各种因素导致植物神经功能紊乱的病患非常多,而这类患者由于伴随症状多而乱,往往就诊于各个科室,各项检查基本正常,中医喝了许多,被诊断为神经官能症。疗效不佳,极度痛苦:1、植物神经功能紊乱的临床症状:(1)与精神易兴奋相联系的精神易疲劳表现为联想回忆增多,脑力劳动率下降,体力衰弱,疲劳感等。(2)情绪症状表现为烦恼、易激惹、心情紧张等。(3)睡眠障碍主要表现为失眠。(4)头部不适感紧张性头痛,头部重压感、紧束感等。(5)内脏功能紊乱胃胀、肠鸣、便秘或腹泻等。2、心脏、胃肠植物神经功能紊乱临床症状:心前区疼痛、心悸、气短或换气过度、濒死感为主要症状,此外尚有乏力、头晕、多汗、失眠等症状。神经官能症的治疗方法:心理治疗即通过心理疏导、鼓励等方式,帮助患者把积压在心里的负面情绪或者是承受的身心压力都宣泄出来,加深对病情的认识,树立起康复的信心和勇气等等。是一种很安全的神经官能症治疗方法,但是效果很慢,在改变了患者认知的基础上,可以减轻各种不适引起的不良情绪。一般不是首选。行为疗法行为治疗是通过条件反射或学习以及适当的奖励和处罚来改进或改变人的行为,与此同时,人的态度和情感也会随着行为的改变而出现相应的改变。该疗法也是目前治疗神经官能症比较常见的方法之一,也是见效较慢的一种治疗方法。西药治疗根据患者的实际情况,利用药物的作用来缓解痛苦和控制病情的发展。是很常见的一种神经官能症治疗方法,见效也较为快速。但是需要指出的,药物治疗很容易导致药物依赖性产生,所以患者要严格遵守医生的叮嘱。最推荐的是中药联合西药这类患者经过中药验方治疗后,绝大多数都会有很好的疗效。经过四十多年的中医学习、凝练,也就这点不多的心得。缺点是近年来中药价格上涨。大家可以参看前面的文章《焦虑抑郁类疾病的中西医诊疗流程》。在门诊经抗焦虑,稳定情绪、助眠等中西药结合治疗,往往起效快,疗效肯定!
焦虑抑郁治疗流程 焦虑症和抑郁症,表现在我们大脑的一-些神经递质和神经肽的水平减少,所以需要补充、恢复生产,让这些神经递质和神经肽恢复正常,病情才能控制并治愈。常有哪些治疗方式呢?第一,西药治疗
对于不同程度的抑郁症有不同的处理方法。对于轻度的、早期的抑郁,家人应给予相应的支持安慰,并予以密切观察,通常无需特殊治疗。对于诊断明确的中度重度的抑郁患者,一定要在专科的诊疗机构进行规范的抗抑郁药物治疗。抗抑郁药有哪些?情感反应与脑部中的多种化学物质,如5-羟色胺(5-HT,又称血清素)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)有关,这些化学物质功失衡导致过度的抑郁反应。因此,目前新一代的抗抑郁剂多通过补充5-羟色胺,调节失衡的去甲肾上腺素及多巴胺水平而达到调节情绪的目的。常用的药物有氟西汀(“百忧解”、“优克”)、舍曲林、帕罗西汀(“赛乐特”)、氟伏沙明(“兰释”)、西肽普兰等。此外还有万拉法新(“博乐欣”),米氮平,以及中药类的路优泰等。(注:括号内为商品名)应该说,这些新型抗抑郁剂的副作用都比较少,有相当高的安全性。但是,凡药物多少都会有副作用,抗抑郁剂也不例外。归纳常见的副作用,大概分为以下几类:(1)镇静方面:如困倦嗜睡、头晕乏力腿软等。(2)胃肠道方面:恶心、呕吐、腹泻便秘等。(3)性功能方面:射精延迟,勃起障碍等。(4)其它:如口干、出汗、视力模糊等。抗抑郁的药会不会损伤大脑?很多患者一看说明书,就被说明书上列出的各种副作用吓坏了。其实,越是负责任的药厂说明书越详细,很多副作用发生率可能只有百分之几也会详细列出来,但并不是每位患者都会出现这种副作用,并且这些副反应随着治疗的时间,很多会耐受。随着治疗药量的减少,副反应也会减轻。很多患者因此而不服药,这真的是因噎废食的想法,是非常令人惋惜的。再次强调:以上副作用多数在服药前一两周内明显,随着继续服药副作用会逐渐消失,而疗效将越来越显著。当然也不排除个别人因体质的关系,服药后有严重的副反应,应及时与医生沟通。还有两个问题是大家普遍非常关注的。其中之一是服药会不会损伤大脑?回答非常肯定:不会。的确有人服药后感觉头脑好像比以前迟钝了,这与药物的镇静作用有关,而且是暂时性的。随着服药时间延长会逐渐消失,停药后可以完全恢复。根据目前资料,即使是上学的青少年,服抗抑郁药也不会损伤智力。另一个担心的焦点是服药会不会上瘾,以致不能停药?答案是明确的:绝对不会。抗抑郁药没有成瘾性,抑郁症状好转以后,可以逐渐停药。之所以有人会很长时间服药,一个是因为他们的症状始终没有得到良好控制;第二就是因为前面提到的大脑里几种神经递质产量,要在逐渐减药的时候中,慢慢恢复起来,减药就可以顺利,如果自身产量不足,那就要用药物继续补充。所谓“缺什么补什么”,可是不少人对此耿耿于怀,认为服着药就是没治好,我就不明白,那么多人天天在服用各种补品,这次补的不过是脑子里的物质,只不过用了片剂的外形,怎么就不行了呢?这类患者最好是低剂量维持,不要因为停药而使病情反反复复,这样才是真的损害大脑。抑郁症患者服用药物有哪些注意事项?首先服用药物要系统。所谓系统,就是不要随便换药。抗抑郁剂起效时间通常在两周左右。在服药初期,很可能治疗效果不明显,反而是副作用明显。这时候一定要坚持。可以把你的感受告诉医生,但不要私自随便换药。一般来说,只有当一种药物足量服用了8周后,如果仍没有明显效果,才考虑更换另一种。其次,药物要从小剂量服用,逐渐加量,给躯体一个适应的过程。有人为求速效,一下子服用好几片,这样会增加副反应。而且很多药物并不是服的量越大,效果越好。同样,减药时也要逐渐减量,防止出现撤药反应。还有,非常关键的是维持用药。抑郁症的治疗分为三阶段:急性期、巩固治疗期和维持治疗期。急性期治疗主要是消除症状,通常8周左右时间;症状好转以后,要继续服用原药物剂量4到8周,以防止复发;然后,逐渐减少药物到一定剂量后,服用4到6个月再逐渐停药,称为维持治疗,目的是预防抑郁的再次发作。如果抑郁已发作多次,维持治疗的时间将更长,至少1年或多年以上。除此之外,要注意到药物与其它药物及食物相互作用的问题。服药期间,要把你同时服用的其他药物的名字告诉你的医生,请医生来处理。另外服药最好不要抽烟喝酒,以免影响疗效。总之,整个治疗过程中,定时复诊,请医生为你全面调整治疗方案,切切不可自行停药,自行加减药量。疗程不规范,会使疾病易于复发!
焦虑、抑郁发作时,许多人不是情绪感受,而是伴有各种各样、纷繁复杂多变的躯体表现。就诊时,往往喋喋不休、一遍一遍的强调身体的难受。如果做了相关检查,未查到明确病理变化,就都按抗焦虑抗抑郁治疗,因为
早在19世纪中期,就有文献记载,对于易患精神疾病的个体,“分娩和哺乳可能会产生灾难性的后果”。最近的研究表明,双相情感障碍患者如果不接受治疗,他们经历疾病复发的可能性高达50%。Viguera等人的一项前瞻性研究证实了这一风险,并发现停止情绪稳定治疗的孕妇,其疾病复发的风险增加2.3倍。 除了与双相情感障碍复发相关的常见风险外,怀孕期间出现的健康问题还可能影响自我保健能力,从而伤害正在发育的胎儿。Boden等人发现,未经治疗的双相情感障碍会增加婴儿出生时身体状况较差的风险,并伴有小头畸形和新生儿低血糖等并发症。此外,延伸到产后的疾病可能会破坏早期依恋,影响新生儿的发育。 相反,可能用于双相情感障碍的精神药物并非没有风险,比如胎儿的先天性异常。Graham等人认识到这些风险,并评估了一系列国际临床指南,以确定是否就围产期双相情感障碍的精神药物管理达成共识。 方法 通过PsycInfo、Pubmed、Cochrane系统评论数据库和国家指南信息交流中心,使用“双相情感障碍”和“指南”这两个搜索词进行了文献搜索。纳入范围仅限于2005-2015年期间发布的英语语言指南 情绪稳定剂 作者发现,大多数指南都讨论了孕期服用稳定情绪药物的风险,包括锂、丙戊酸钠和卡马西平的致畸风险。他们还强调,这些风险在妊娠头三个月最大。 锂 几项指南一致认为,锂是严重双相情感障碍患者最安全的选择。对于不打算母乳喂养的女性,可能在妊娠的前三个月停止使用。此外,还建议改变对锂的监测,以反映妊娠引起的肾小球滤过率(GFR)的变化,并建议在分娩前停止或减少锂的使用,以避免对新生儿产生毒性。关于分娩后再次使用锂的剂量存在不一致的建议。 丙戊酸钠 许多指南都认为丙戊酸钠患有严重先天性畸形的风险最高,并注意到胎儿丙戊酸钠综合征。 拉莫三嗪 唇腭裂的风险与拉莫三嗪有关,但没有足够的证据表明其安全性,一般不建议拉莫三嗪,除非“潜在的益处大于风险”。指南还建议避免同时使用丙戊酸钠,特别是在剂量>200mg时。 哺乳 虽然锂是禁忌,但在母乳喂养时丙戊酸钠、卡马西平或拉莫三嗪的安全性尚未达成共识。 电休克疗法 ECT被认为是混合发作和/或严重疾病患者情绪稳定剂的替代物。 抗精神病药物 就致畸性而言,抗精神病药物被认为是一种比情绪稳定剂更安全的替代品,但由于代谢风险(体重增加、妊娠期糖尿病),必须谨慎使用。低剂量氟哌啶醇被认为是最安全的抗精神病药物选择。由于致畸风险尚不清楚,指南中关于非典型抗精神病药的风险缺乏共识。 抗抑郁药 大多数指南确定抗抑郁药物是相当安全的,尽管新生儿存在肺动脉高压的风险,还需注意三环类药物会导致心脏畸形。有关SSRIs安全性的证据相互矛盾,氟西汀似乎是最佳选择。人们一致认为,抗抑郁药物存在于母乳中,并可能导致新生儿中枢神经系统功能障碍。指南建议提供母乳浓度最低的抗抑郁药物,包括舍曲林、帕罗西汀和去甲替米 目前,相关指南之间的一致性较低,从而影响了临床建议和处方策略。 对实践的影响 指南一致指出,由于妊娠期肾小球滤过率(GFR)增加,血清锂浓度变化更大,需要更频繁的监测。双相情感障碍管理工作组(2010)建议最初每2-4周监测一次血清锂浓度,在最后一个月每周监测一次,然后在分娩前每隔几天监测一次,并进行适当的剂量调整。 在整个指南中,最大的风险与使用丙戊酸钠有关。英国药品和保健产品监管机构(MHRA, 2018)已经禁止在怀孕期间使用丙戊酸钠。
抗精神病药概述 精神分裂症是一种常见的精神科疾病,主要是精神活动与客观现实的脱离,可表现为思维、情感等方面的障碍。精神分裂症包括阳性症状和阴性症状,阳性症状有躁动、幻觉妄想之类,阴性症状包括情感淡漠、主动性缺乏、意志减退等。抗精神病药是一组用于治疗精神分裂症及其他精神病性精神障碍的药物。在通常的治疗剂量并不影响患者的智力和意识,却能有效地控制患者的精神运动兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常行为等精神症状。 抗精神病药可分为经典抗精神病药和非典型抗精神病药。经典抗精神病药作用于中枢神经系统主要的4个多巴胺能通路,包括中脑皮质通路、中脑边缘通路、下丘脑漏斗结节通路和黑质-纹状体通路。非典型抗精神病药除氨磺必利和阿立哌唑外,都仅对多巴胺D2受体产生较弱的亲和力,并且更明显地与5-HT1A,2A等受体产生较强的亲和力,部分还具有调节谷氨酸能受体的作用。 不良反应机制方面,经典抗精神病药阳性症状的缓解是由于对中脑边缘系统的多巴胺通路D2受体阻断的结果。对中脑皮质、黑质-纹状体和漏斗结节系统的D2受体阻断则可引起相应的不良反应。非典型抗精神病药对纹状体多巴胺D2受体的阻断与EPS相关。阻断下丘脑-垂体轴特别是结节-漏斗部多巴胺D2受体,导致高催乳素血症。 所以在临床中,要根据患者症状学的特点、药物作用及不良反应的特点,还有患者对药物的耐受性来综合考虑,选择合适的抗精神病药物。并告知患者药物可能出现的短期和长期不良反应,从小剂量开始,缓慢加量,避免快速加量带来的不良反应。 抗精神病药不良反应的识别与对策 抗精神病药常见的不良反应有锥体外系反应、体重增加、QT间期延长、血脂异常、高泌乳素血症等。一般来说,副作用较轻,患者可以耐受的,就不需要换药。如果患者反应比较大,不能耐受,可能就需要换药了。 1、锥体外系反应(EPS) 抗精神病药物对黑质-纹状体D2受体的拮抗就会导致EPS,高效价、第一代抗精神病药、大剂量时最易发生;氯氮平、奥氮平、喹硫平和阿立哌唑较为少见,但一旦发生可能会持续存在。首次发病的精神分裂症患者服用抗精神病药,8%的患者会出现帕金森症,1%会出现肌张力障碍,11%静坐不能。一般来说,药物对D2受体的占有率超过80%,EPS的发生率就会升高。 类帕金森综合症。主要表现为手足震颤或强直、运动迟缓、思维迟缓、流涎。使用第一代抗精神病药的患病率约20%,多见于老年女性、原有神经系统损害(头外伤、卒中等)。主要发生在抗精神病药开始使用或剂量增加后数天至数周。对应治疗策略包括:减少抗精神病药剂量,换用帕金森症风险低的抗精神病药,给予抗胆碱能药。需要注意的是,多数患者不需要长期使用抗胆碱能药。应该至少每3月评估一次。尽量不在晚上服用(睡眠时通常无症状)。 肌张力障碍(无法控制的肌痉挛)。主要表现为身体任何部位肌肉痉挛,如眼上翻(动眼危象),头、颈向一侧扭转(斜颈),无法吞咽或清晰讲话,极个别背部拱起或下颌脱位。使用第一代抗精神病药的患病率约10%,多见于年轻男性、从未使用过神经阻滞剂、使用高效价药物(如氟哌啶醇)的患者。急性肌张力障碍可发生于服用抗精神病药数小时内(若肌注或静注,数分钟);迟发性肌张力障碍发生于服药后数月至数年。可根据症状严重程度给予抗胆碱能药,口服、肌注或静注,切记患者可能无法吞咽,静注后在5分钟内可见反应,肌注后20分钟可见反应,迟发性运动障碍可能用ECT有效。 静坐不能(坐立不安)。主要症状有主观不快、内心不安,有强烈渴望或冲动去活动,如:坐位时跺脚、不停徘徊;静坐不能易误诊为精神病性激越。使用第一代抗精神病药的患病率约25%,第2代抗精神病药少见;发病率从高到低:阿立哌唑、鲁拉西酮、利培酮、奥氮平、喹硫平和氯氮平。急性静坐不能发生于开始服药或增加剂量后数小时至数周;迟发性静坐不能发生较迟,在停药后仍可持续。治疗对策包括:减少抗精神病药剂量,换用静坐不能风险低的抗精神病药。可使用普萘洛尔30~80mg/d(证据弱),氯硝西泮(低剂量)等减轻症状,需要注意的是,这些药物都属于非适应证使用。 迟发性运动障碍(异常运动)。可见面部、四肢各种动作,如伸舌、鼓腮、舞蹈样手部运动、骨盆耸动等。使用第一代抗精神病药的患病率约为5%,多见于老年女性、情感障碍患者、治疗早期出现急性EPS者。可发生在服药数月至数年后,约50%病例是可逆的。专家建议,在发现TD早期征象时,最初步骤是停用抗胆碱能药,减少抗精神病药的剂量。常规做法是停止所用的抗精神病药,换成另一药物。支持证据最充分的是氯氮平,喹硫平对纹状体DA拮抗作用较弱,也有效。奥氮平和阿立哌唑也可以考虑。目前尚无证据支持利培酮的使用,从逻辑上也不应考虑用于已经发生TD的患者,因为利培酮本身比氯氮平、喹硫平和奥氮平更易导致运动障碍的发生。 2、体重增加 如果患者在服药后出现体重增加,特别是年轻女性,会增加她们的病耻感,影响治疗的依从性。她们在寻求减肥治疗的同时,还可能带来一定的并发症和医疗资源的耗费。所以,患者在开始接受抗精神病药治疗或换药治疗时,至少应该称量和记录体重。在治疗早期,在前3个月每周测查体重。理想情况下应做好体重指数(BMI)和腰围记录,至少每6个月评估1次。造成体重增加的危险因素包括:阻断5-HT2C受体食欲增加;阻断H1受体引起的贪食镇静;阻断γ-氨基丁酸会减少运动;激活5-HT1A受体增加食欲;以及镇静引起的活动减少;抗胆碱能作用引起的口干从而摄入高能饮料等。 早期干预可能阻止或减少体重增加,少吃能量多的食物,如低糖低脂类,控制住饮食再加上多锻炼,可有效帮助到一些患者。如果患者体重增加时,医生可选择给予换药,或指定行为训练项目。换药为阿立哌唑、齐拉西酮等,对逆转体重增加具有明确疗效。药物减肥要谨慎,仅限于行为学训练或换药治疗失败,或迫切的躯体风险时。 3、QT间期延长 许多抗精神病药与心电图的改变有关,其中一些与严重的室性心律失常及心源性猝死有因果关系。尽管心源性猝死的绝对风险较低,并且与药物剂量相关,但它发生的几率高于氯氮平所致的致死性粒细胞减少症。QT间期延长的发生率约为3%,老年患者比率可能达到6%。研究还表明,女性的发生率高于男性,这与雌激素有关,因为雌激素与心动过缓有关,会诱发QT间期延长。 将药物对心脏QTc间期的影响进行分类,按照从小到大的顺序可分为: “无影响”:治疗剂量或超量时均未见QTc延长报道。 “低度影响”:超量时发生严重QTc延长,或正常剂量仅轻度延长(<10ms)的药物。 “中度影响”:正常剂量使QTc延长>10ms,或建议心电监测的药物。 “高度影响”:使QTc明显延长的药物(正常剂量致使QTc延长>20ms)。 所有被处方抗精神病药的患者均需进行QTc的监测。入院时要进行心电图监测,若之前存在异常或已知存在其他危险因素,每年体检时都要检查心电图。新近使用有中度或高度QTc延长风险的抗精神病药达到治疗剂量,或新近合用抗精神病药,均应在一周内检测QTc。 QT间期延长通常取决于血药浓度,尽可能低剂量给药。应避免药物相互作用,代谢受抑制使药物浓度升高,导致QT间期延长。有心率失常病史的患者,在药物联用时要谨慎。 4、血脂异常 吩噻嗪类抗精神病药会升高甘油三酯及低密度脂蛋白(LDL)的浓度,降低高密度脂蛋白的含量(HDL)。非典型抗精神病药对血脂影响的数据相对较多。奥氮平对血脂影响最大,喹硫平、利培酮次之。阿立哌唑和齐拉西酮对血脂的影响最小,可能轻度逆转血脂异常。要定期进行血脂筛查,换用新药3个月后化验血脂,每年复查1次。使用氯氮平或奥氮平的患者,最好在治疗的第1年每3个月化验血脂,之后每年复查1次。严重的甘油三酯血症(空腹水平>5mmol/L)是胰腺炎的危险因素。 治疗期间出现中、重度血脂异常,首先应考虑换用对血脂影响较小的药物。尽管不作为难治性患者的推荐策略,但氯氮平所致的高脂血症可在换用利培酮后得到改善。对于抗精神病药所致的血脂异常,阿立哌唑是现有情况下的换药选择。胆固醇水平升高的患者可从改善饮食结构、改变生活方式或使用他汀类药物治疗中获益。尽管没有证据表明这能减低死亡率,当仅有甘油三酯升高时,减少饱和脂肪的摄入、食用鱼油和贝特类药物都是有效的治疗手段。 5、高泌乳素血症 多巴胺抑制催乳素的释放,因而预期多巴胺拮抗剂能够提高血浆中催乳素的水平。催乳素的升高程度可能与剂量相关。催乳素水平持续升高与许多不良后果有关。包括月经紊乱、乳房发育和溢乳以及乳腺癌风险可能增加。使用升高催乳素的抗精神病药前,测定催乳素水平。服药3个月,是否有催乳素相关症状(溢乳、闭经等)。怀疑有高泌乳血症,再次测定血浆催乳素水平。 如果催乳素升高,且有症状,考虑换用对催乳素影响较小的抗精神病药。如果催乳素升高,但无症状,与患者讨论检测结果的临床意义,并共同做出决定:继续目前的治疗方案但要每年监测催乳素水平,或者换用另一种抗精神病药。 对于大多数伴有症状的高泌乳素血症的患者,首选换用不升高催乳素的药物。其次可在原治疗基础上选加阿立哌唑。合用的阿立哌唑治疗催乳素的效果是剂量依赖性的:3mg/d有效,但6mg/d效果更好,不需要用更高的剂量。对于那些需要使用升高催乳素的抗精神病药作为维持治疗的患者,以及不能耐受阿立哌唑的患者,多巴胺激动剂可能有效。金刚烷胺和溴隐亭都被使用过,但每种药物都有加重精神症状的可能性。研究发现,植物制剂芍药甘草汤也是有效的。 不良反应相关科研实践与思考 从药品风险识别等方面探讨药品和不良反应的关联性,以及不良数据的挖掘等角度开展药品不良反应的相关科研工作。 药品风险识别,可以发现药品的风险信号,初步评估风险信号的特点,为深入研究药品的安全性提供线索或依据。 采用药物流行病学或者循证医学系统评价的方法,研究药品与事件间的关联性。 利用计算机技术开展数据挖掘,发现潜在的药品风险信号。针对药品不良反应大数据的特征,对药品不良反应信息资源进行处理、整合。
1. 焦虑、抑郁等情绪障碍,常常导致不健康的生活方式,如吸烟、不健康饮食和缺乏体力活动,进而造成肥胖、高血压、高血糖、高血脂。 2. 焦虑、抑郁等情绪障碍,造成体内神经紊乱、内分泌失衡、胰岛素抵抗等,导致心脏病风险增加。 同时,身体的疾病也可加重焦虑、抑郁等情绪障碍。 冠心病、高血压、心衰等心脏病,都属于慢性疾病,无法治愈,经常出现的身体各种不适症状,造成情绪低落、严重导致焦虑、抑郁。 近年来,心脏科门诊或者心脏科病房,焦虑和抑郁状态普遍存在。 1. 冠心病人士抑郁患病率大约是普通人群的3至4倍。 2. 在冠心病住院人士,其中50%合并焦虑。 二.如何知道是否存在“严重的焦虑、抑郁”状态? 1. 感觉自己有不治之症,精神压力大。 2. 经有效治疗后客观证据显示恢复良好,但临床症状频繁发作。 3. 对疾病不了解,造成思想负担。 4. 存在抑郁症状:情绪低落,对事情失去兴趣,无原因乏力,睡眠困难,早醒。 5. 存在焦虑症状:紧张不安,失眠烦躁,易疲劳,注意力不集中,对外界刺激不相称的过分担忧。 6. 惊恐发作:多为胸闷、胸痛、呼吸困难等心血管病症状,伴消化、神经系统症状,极度恐惧。
一、糖尿病,不是禁忌症 过去认为,β-受体阻滞剂不宜用于糖尿病患者。主要是因为,儿茶酚胺能促进低血糖时糖原分解和葡萄糖动员,β-受体阻滞剂可延缓糖尿病患者血糖过低后的恢复。 由于儿茶酚胺作用于β2-受体影响糖代谢,因此选择性β-受体阻滞剂(美托洛尔,比索洛尔)相比于非选择性β-受体阻滞剂(普萘洛尔)不太可能引起低血糖。 所有β-受体阻滞剂,均可不同程度地掩盖震颤和心动过速等低血糖症状,但不会掩盖低血糖相关的大汗。 但是,对于不稳定的糖尿病患者,或频繁发生低血糖反应的糖尿病患者,或正在使用胰岛素的患者,应注意监测血糖水平。 二、用法用量,必须个体化 美托洛尔主要由肝药酶CYP2D6代谢。 美托洛尔在正常人群中的半衰期为3-5个小时,在慢代谢患者中的半衰期可延长1倍,而在快代谢患者中的半衰期明显缩短。因此,美托洛尔剂量必须个体化。 用于高血压:一次100~200mg,分1至2次服用。若每天服药一次,务必证实血压在24小时内都得到控制。 美托洛尔可通过影响房室结和窦房结而减慢心率,尤其是降低休息时心率。 作为患者,应该监测静止心率。如果未降低心率,说明剂量不足;如果心率过低(小于55次/分),说明剂量偏大。 三、普通片(胶囊),应空腹服用 进餐时服用,美托洛尔的生物利用度增加40%。为什么要应空腹服药? 美托洛尔的严重不良反应是心动过缓和房室传导阻滞。美托洛尔不可给予心率0.24秒的患者。 虽然食物可增加美托洛尔的生物利用度,但是患者每天的饮食结构不同,若餐时服用可增加体内血药浓度波动,进而影响其疗效和增加不良反应发生风险。 四、同为缓释片,厂家不同用法不同 所有缓释片或控释片严禁嚼碎或压碎后服用。 相同的给药剂量,美托洛尔缓释片的峰浓度仅为普通片的1/4,控制心率更平稳,安全性更高。同时摄入食物不影响其生物利用度。 目前,临床常用的缓释片有:琥珀酸美托洛尔缓释片和酒石酸美托洛尔缓释片。 琥珀酸美托洛尔,在37℃水中的溶解度显著低于酒石酸美托洛尔,可制备成膜控型缓释微丸。琥珀酸美托洛尔缓释片可以按刻痕掰开服用。 酒石酸美托洛尔,在37℃水中的溶解度较大,难以制备成膜控型缓释微丸。酒石酸美托洛尔缓释片属骨架型缓释片,不可掰开服用。 五、停药,要慢慢来 长期服用β-受体阻滞剂,可使β-受体的表达上调。 如果突然停用β-受体阻滞剂,由于大量的β-受体可被儿茶酚胺利用,促进心脏和血管收缩,形成血压反弹;患有缺血性心脏病的患者可诱发心绞痛发作,甚至心肌梗死。 美托洛尔整个停药时间至少用2周时间,可逐渐每3天减少50%,直至最后减至25 mg。在此期间,特别是对于已知伴有缺血性心脏病的患者应进行密切监测。 β-受体阻滞剂之间种类调整不会引起血压反弹。
他们连续多次清洁双手,一遍又一遍。他们检查,再检查,再检查。没有人确切地知道是什么驱使强迫症患者去做这些事,即使他们完全意识到不应该这么做。缺乏科学的理解意味着他们中的一半人无法找到有效的治疗方法。 最近一项对数百名强迫症患者和非强迫症患者脑部扫描结果的新分析,可能会有所帮助。这项研究比以往任何一项研究的规模都要大,它精确地指出了与这些重复行为相关的特定大脑区域和过程。简而言之,这项研究表明,强迫症患者的大脑陷入了一个“错误”的循环,即使他们知道自己应该停止,他们也无法停止。 错误和停止信号 密歇根大学(University of Michigan)的研究人员收集了世界上最大规模的基于任务的功能性脑扫描和来自世界各地强迫症研究的其他数据,并将它们结合起来,进行一项新的荟萃分析。研究发表在《生物精神病学》(Biological Psychiatry)杂志上。 这些结果表明,在强迫症中,大脑对错误的反应太多,而且停止信号太少。通过结合来自10项研究、近500名患者和健康志愿者的数据,结果显示,长期以来被认为对强迫症至关重要的大脑回路,确实与强迫症有关。 对强迫症患者和健康志愿者进行的迄今最大规模的功能性成像研究显示,在错误处理和抑制控制相关区域的活动中,两者存在显著差异。这些图像显示了cingulo-opercular网络的区域,这些区域的差异最大。 治疗的新目标 Norman与密歇根大学精神病学教授Kate Fitzgerald合作,并领导了一项临床试验,目前正在寻找患有强迫症的青少年和成年人,以测试针对性治疗疗程改善强迫症症状的能力。这项新分析为强迫症的治疗目标奠定了基础,因为它表明,错误处理和抑制控制都是强迫症患者发生改变的重要过程。 我们知道,患者往往能洞察自己的行为,并能察觉到自己在做一些不需要做的事情。但这些结果表明,错误信号可能并没有到达大脑网络,而大脑网络需要参与进来,才能停止这种行为。 聚焦于大脑的差异 研究人员把重点放在了cingulo-opercular网络上。这是由大脑中心深处的神经连接高速公路连接起来的大脑区域的集合。它通常充当一个错误监视器,或者潜在的停止操作器,当它感觉某事“关闭”时,大脑前部的决策区域就会参与其中。 强迫症患者和健康参与者躺在功能强大的核磁共振扫描仪中执行某些任务,同时收集了研究中使用的脑扫描数据。总的来说,新的分析包括了来自484名儿童和成人的扫描和数据。研究者以一种精心控制的方式将这些数据结合在一起,从而纳入了远至荷兰、美国和澳大利亚研究的脑部扫描数据。 这是一项大规模的分析,首次包含有关脑部扫描的关键数据,即强迫症患者在脑部扫描时必须对错误做出反应,以及他们必须阻止自己采取行动。 从这些数据中得出了一个一致的模式:与健康的志愿者相比,强迫症患者大脑中负责识别错误的特定区域的活动要活跃得多,而那些能够帮助他们停止错误的区域的活动要少得多。 制动器断开 研究人员认识到,这些差异本身并不能说明问题的全貌,他们也不能从现有的数据中判断这些差异是导致强迫症的原因还是结果。但是他们认为,强迫症患者在识别错误与控制错误的大脑系统之间,存在“低效”联系。这可能会导致他们对错误的过度反应,对停止行为的指令减弱。 研究者称,“这就像他们的脚踩在刹车上,想让车停下来,但制动器并没有连接到车轮上。在强迫症的认知行为治疗(CBT)中,我们致力于帮助患者识别、面对和抵制他们的冲动,以增加“刹车”和车轮之间的沟通,直到车轮真正停止。但它只适用于一半的患者,通过这些研究结果,我们希望能使CBT更有效,或者是能指导新的治疗方法。” 将研究结果转化为临床护理 虽然强迫症曾经被归类为焦虑症,患者常常对自己的行为感到焦虑,但现在它被视为一种单独的精神疾病。许多强迫症患者所经历的焦虑现在被认为是他们病情的一个次要影响,这是由于他们认识到不需要重复的行为,但却无法控制做这些行为的冲动。 密歇根大学的研究小组将在治疗强迫症的CBT临床试验中,测试旨在改善这种冲动并防止焦虑的技术。该研究目前正在寻找患有强迫症的青少年和45岁以下的成年人,以及没有强迫症的健康青少年和成年人。 最近被FDA批准用于治疗强迫症的rTMS(重复性经颅磁刺激)针对的一些刺激定位,就是U-M团队一直在努力识别的电路。rTMS将磁场从头骨外聚焦到大脑的某些区域。如果我们知道大脑区域如何相互作用以启动和停止强迫症症状,那么我们就知道应该在哪里定位rTMS。 对于严重的强迫症患者,脑外科手术是他们的一种选择。在这种情况下,神经外科医生要么通过微小的能量或切口将某些大脑区域彼此断开,要么插入可以刺激特定区域活动的永久性探针。该论文的研究者呼吁,神经外科医生在决定是否和在哪里进行干预时,有必要考虑大脑中cingulo-opercular区域在抑制控制和错误处理中的作用。 研究人员还呼吁,对同样的强迫症患者进行基因测试和反复fMRI脑成像。这有助于研究人员理清“先有鸡还是先有蛋”的问题,即错误处理和抑制控制的问题引起了强迫症,还是它们是强迫症症状的结果。 强迫症是一种以大脑为基础的疾病,它是一个医学问题,不是任何人的错。研究者正在更好地了解潜在的大脑机制,这些机制构成了症状的基础,导致患者难以控制自己的强迫性行为。通过大脑成像,我们可以像心脏病专家研究病人的心电图那样研究强迫症,我们可以利用这些信息改善强迫症患者的护理和生活。
临床中常常会遇到正在抗抑郁治疗的女性意外怀孕,或者正在备孕的妇女担心服药与怀孕的关系,停药又担心产前发病……。 我的建议是正在进行抗抑郁治疗,或者复发风险很高孕妇,最好能在孕前孕后维持药物治疗。 对于妊娠期间中途发作的中重度抑郁妇女,要继续抗抑郁药治疗。不可突然停药。 现有报道中阿米替林、氯米帕明除了这类药物共有的口干、便秘外,阿米替林的镇静效果明显。并且有较重的撤药反应。鉴于增加了早产和低体重儿的风险,也不建议使用氟西汀。随着新型抗抑郁剂的使用,建议随时关注最新的国内外报道。 孕期服药生产的新生儿,为了减低撤药症状,可以先用乳喂养,然后转向混合喂养、人工喂养。 选择性5-TH再摄取抑制剂如帕罗西汀、西酞普兰、氟西汀等药物不建议在妊娠后期使用,可有加大新生儿发生持续性肺动脉高压的可能。 妊娠期双相情感障碍的孕妇,如果病情长期稳定、最好在孕前及妊娠前三个月完全停药。拉莫三秦、卡马西平和丙戊酸盐、碳酸锂都有较强的致畸性。建议孕妇可以联合认知行为治疗、音乐放松等等疗法减低药物使用量。对于正在服用抗抑郁药和复发风险很高的患者,妊娠前后最好维持药物治疗。 需要强调的是:预防性的服用叶酸也并不能杜绝胎儿神经管发育畸形,一定要加强产前二维和三维超声波检查。 焦虑性失眠的孕妇,尽量采用物理、心理疗法。如果仍然无效者, 只能谨慎选择助眠和抗焦虑药物。临床普遍应用的苯二氮卓类药物如地西泮、阿普唑仑、艾司唑仑等不建议妊娠期间服用:妊娠早期或者妊娠晚期使用,都有软婴综合征、唇腭裂、消化道畸形等的报道。 总之,治疗期怀孕是有一定风险的。加之,此类疾病的发生与人格特征、高级神经活动类型关系密切,而这类高级神经活动也有较大的遗传因素。到那时,患者本人、家属极度痛苦,也加大了家庭和社会的负担。新生儿形体发育正常的,在未来的成长过程中,也或多或少地会受到个性特征等等遗传因素的影响。 为了优生优育,孕期服药一定要谨慎。 本文系刘立医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。